Perché alcuni pazienti concludono "troppo presto" e altri "troppo tardi"? Quali sono le condizioni che determinano una conclusione? Come possiamo concettualizzare il processo di conclusione?
In psicoterapia, il tempismo è tutto: un'interpretazione pronunciata nel momento sbagliato cade nel vuoto; un paziente entrerà in terapia con successo solo se il "momento è giusto". Ciò si applica anche alla conclusione della terapia, che può avvenire in modo prematuro o tardivo.
In bilico tra passato e futuro, accanto alla tristezza per la conclusione della terapia, c'è spesso anche un senso di sollievo e speranza di un nuovo inizio, sia per il paziente che per il terapeuta: il paziente può andare avanti con la vita, finalmente libero di investire il suo tempo e il suo denaro dove vuole; il terapeuta può aspettarsi un nuovo paziente, liberato dal peso della preoccupazione e dal fallimento parziale che ogni paziente rappresenta.
Similmente a quanto accade al termine di un romanzo, proviamo una miscela di rimpianto nel separarci dai personaggi a cui ci siamo affezionati e soddisfazione per il finale. Lo scrittore deve essere in grado di lasciar andare i propri personaggi e aiutare il lettore con gli inevitabili sentimenti di tristezza e perdita. In quest’ottica, la terapia può essere vista come una storia all'interno di una storia: alla fine, si spera che il paziente sia saldamente in possesso della propria narrativa, e non abbia più bisogno del terapeuta come "assistente autobiografo" (Rycroft, 1985).
In una "buona conclusione", la capacità di introspezione è sufficientemente maturata e consolidata da consentire al terapeuta di sentirsi sicuro che il paziente riuscirà a far fronte alle vicissitudini della vita.
Dal punto di vista dell'attaccamento, lo scopo della psicoterapia è di aiutare a creare una base sicura, sia nella realtà sia come rappresentazione interna. Una "buona conclusione" è possibile una volta stabilita una base sicura, che nasce in parte dalla reattività e sintonizzazione fornite dal terapeuta, in parte dalla sua capacità di accettare e metabolizzare la protesta e la rabbia. Dalla prima nascono i rudimenti dell'intimità, dalla seconda la capacità di autonomia (Holmes, 1996).
La separazione è possibile soltanto sulla base di un mondo interiore sicuro, dunque può avvenire dopo aver raggiunto sia l'intimità che l'autonomia.
Il tempo che ci vuole... Dinamiche relazionali e stili di attaccamento
In teoria, la terapia termina naturalmente quando i problemi che affliggono il paziente sono stati parzialmente o totalmente risolti. Nella pratica clinica, queste condizioni ideali non sono sempre soddisfatte: le conclusioni a volte accadono inaspettatamente e bruscamente, altre volte non avvengono affatto e il percorso sembra trascinarsi a tempo indefinito.
L’incastro tra lo stile di attaccamento del terapeuta e quello del paziente è un fattore determinante, ma spesso trascurato, rispetto al tipo di conclusione che si configura.
Un finale è necessariamente modellato da ciò che lo ha preceduto. Terapeuti e pazienti si avvicinano alla conclusione con preconcetti e fantasie su cosa significhi essere separati. Per il paziente, tali dinamiche sono fortemente determinate dalle precedenti esperienze di perdita.
Anche per il terapeuta la conclusione avrà inevitabilmente riverberi inconsci: se in terapia ha cercato l'intimità sicura assente nella sua vita quotidiana, rischia di aggrapparsi al paziente troppo a lungo. Se ha proiettato la propria debolezza e vulnerabilità sul paziente, potrebbe incoraggiare la conclusione nell'illusione che le proprie inadeguatezze vengano curate o espulse insieme al paziente, portando a una conclusione troppo precoce.
Oltre a queste influenze controtransferali personali, il terapeuta è guidato dal suo ambiente culturale di riferimento, dai modelli e dalle metafore sul cambiamento che sono alla base del suo lavoro.
Separazione: tecnica, clinica ed esito
Pedder (1988) paragona la fine della terapia a un adolescente che esce di casa, il quale potrebbe aver bisogno di andare e venire diverse volte prima che l'indipendenza sia finalmente raggiunta e sostiene che il terapeuta dovrebbe tollerare queste fluttuazioni di coinvolgimento e disimpegno mentre la terapia volge al termine.
La fase finale genera un periodo di instabilità psicologica e il paziente può cercare di distanziarsi per proteggersi dai suoi sentimenti di angoscia di abbandono sminuendo il percorso o saltando le sedute. Uno dei compiti clinici più difficili e delicati è distinguere queste prove di interruzione premature, in cui il paziente sembra sperimentare l'abbandono, ma non è davvero pronto, dalla reale separazione. Il terapeuta dovrà essere in grado di tollerare gli attacchi senza mettere in atto ritorsioni.
Ma terminare la terapia è necessariamente un'azione, non un'interpretazione. In fase di conclusione, il terapeuta segue sempre la guida del paziente, si situa nella "zona di sviluppo prossimale" (Vygotskij, 1962), aiutando il paziente a lavorare su questo tema. La strategia da utilizzare dipenderà idealmente dalle esigenze del singolo paziente: il paziente evitante necessita maggiormente di percepire la sintonizzazione; l'individuo ambivalente ha bisogno di coerenza, struttura solida e confini ben definiti.
Ma anche i terapeuti, come i pazienti, presentano "stili di personalità". Alcuni saranno bravi a sintonizzarsi, ma faticano nel porre limiti e confini, altri il contrario. Nel corso della terapia ci sarà sempre un equilibrio tra sintonizzazione e regolazione dei confini che riflette la matrice transferale/controtransferale tra terapeuta e paziente (Gabbard, 1995). Come evidenziato dalla ricerca empirica (Roth & Fonagy, 1996) il buon esito dipende dalla capacità dei terapeuti di riuscire a combinare la solidità radicata all'interno del loro particolare modello teorico (a prescindere da quale tipo di modello sia) con la flessibilità di fronte ai particolari bisogni e peculiarità del paziente, cioè una combinazione di confini e sintonizzazione.
In assenza di risposte univoche della letteratura, i clinici continueranno a modulare il termine basandosi su intuizione ed esperienza: l'unicità del percorso restano l'essenza della psicoterapia.
Solo nel processo di conclusione dell’analisi, analista e analizzando “recuperano” le loro menti separate, ma le menti “recuperate” non sono le stesse di coloro che erano entrati nell’esperienza analitica. Quegli individui non esistono più. (Thomas Ogden, Rêverie e interpretazione).
